Behandlungsphasen

Dieser Beitrag ist in Bearbeitung und wird noch weiter ausgeführt. Trotzdem schon mal viel Spaß.

Patienten können sich im Verlauf einer Behandlung in verschiedenen Phasen befinden. Prochaska hat festgestellt, dass es verschiedene Stufen der Verhaltensänderung gibt, die aufeinander aufbauen. für Behandler ist es wichtig zu erkennen in welcher Phase sich der Patient befindet, um die Intervention sinnvoll und entsprechend aktuellen Patientenstandes auszuwählen. Folgende Stadien gibt es im Verlauf einer psychischen Erkrankung:

• Absichtslosigkeit
• Absichtsbildung
• Vorbereitung
• Handlung
• Aufrechterhaltung
• Abschluss

Die Abschlussphase wurde später vereinzelt hinzugefügt und macht nicht bei jedem Problemfeld Sinn. Eine Trauerreaktion abzuschließen ist zielführend, eine Suchterkrankung als beendet zu erklären hingegen naiv. Schauen wir uns genauer an, was in den einzelnen Phasen wichtig ist.

Absichtslosigkeit / Sorglosigkeit

Häufig haben Patienten noch nicht die Einsicht erlangt, dass sie an einer psychischen Störung leiden. Das findet sich häufig bei Suchterkrankung, bipolarer Störung, Schizophrenie, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen. Bei Schizophrenie und bipolarer Störung fehlt häufig Einsichtsfähigkeit oder Leidensdruck, die Manie wird häufig als positiv erlebt und auch psychotische Erlebnisse können in einigen Fällen positiv empfunden werden. Essstörungen und Suchte werden sich häufig nicht eingestanden, weil dies zu sozialer Ächtung führen könnte. Persönlichkeitsstörungen werden von den Betroffenen häufig auch nicht als Problem anerkannt, hier herrscht meist der Eindruck vor, dass soziale Beziehungen einfach schwierig sind. Auch emsige Burnoutpatienten wollen sich manchmal nicht eingestehen, in welcher Verfassung sie im Moment sind.

Häufig befinden sich Therapeut und Patient ein völlig unterschiedlichen Ausgangssituationen bezüglich des Bildens von Absichten. Therapeuten als zielgerichtete Wesen werden im Normalfall relativ schnell Behandlungsabsichten bilden. Patienten die sich noch nicht zu einer Absicht durchringen konnten, werden in diesem Moment durch Überforderung oder Reaktanz reagieren. In dieser Phase ist das Schaffen von Problembewusstsein im Hauptaugenmerk.

Häufig ist es hierbei wichtig Selbst- und Fremdbild des Patienten, betrachtet von Therapeut und Patient, sowie seiner unmittelbaren Umgebung in den Fokus zu nehmen. Im Fokus sollte hierbei stehen, dem Patienten Veränderungen an ihm erkenntlich zu machen.

Sehr häufig wird die Behandlung durch Druck von Dritten aufgenommen, diese sollten auch weiterhin in den Therapeutischen Prozess integriert werden, sofern das Vertrauensverhältnis es zulässt. Das ist insbesondere deswegen schwierig, da dies von den Patienten nicht immer erwünscht ist. Als Behandler kann es jedoch hilfreich sein, externe Informationen zum besseren Verständnis zu erhalten, da die Phase der Absichtslosigkeit häufig auch mit Verschleierung und Bagatellisierung einher geht.

Die Kommunikative Grundhaltung des Therapeuten sollte sich hierbei am Motivational Interviewing orientieren. Ich empfehle sehr sich mit Rollnick und Miller ausführlicher zu beschäftigen. Grundlegend sind folgende Dinge zu beachten:

• Aktives empathisches Zuhören und Validieren des Patienten: Der Patient fühlt sich verstanden und anerkannt.
• Diskrepanz erzeugen: Durch offene Fragen wird dem Patienten die Diskrepanz zwischen seinen Zielen und seinem Verhalten verdeutlicht.
• Rolling with Resistance: Ambivalenz und Widerstand werden als normaler Teil des Veränderungsprozesses gesehen. Ein Therapeut sollte sich immer mal wieder fragen, ob die Ziele des Patienten und die eigenen sich stark unterscheiden.
• Selbstwirksamkeit stärken: Der Klient sollte in der Zuversicht verstärkt werden Veränderungen erreichen zu können. Scheitern und Stolper sollte normalisiert und entpathologisiert werden.

Absichtsbildung / Bewusstwerdung

Im weiteren Verlauf der Behandlung oder der Auseinandersetzung mit den Konsequenzen einer Störung im realen Leben findet häufig ein Umbewertungsprozess statt. Der Patient erkennt bestenfalls, dass eine Störung vorliegt, welche ihn in seinem Leben beeinträchtigt.

Das Ich ist ein Unfall: Es entsteht aus der Kollision aus Es und Über-Ich.

– Ein sehr kluger Mann

Unser handelnder, planender und empfindender Anteil (Ich) entsteht indem Bedürfnisse und Triebe (Es), mit Regeln und Erwartungen der sozialen Welt (Über-Ich) kollidieren. Es stellen sich daher verschiedene Fragen: Was für ein Auto? Welche Geschwindigkeit? Wie viele Bäume? Wie groß sind die Bäume? Oder kurz:

• Häufig muss Problembewusstsein von außen aktiviert werden
• Häufig findet ein Einstellungswechsel erst statt, wenn wir vergessen haben, von wem ein kritischer Gedanke kommt (Discounting-Cue)
• Konflikt fördert Handeln, nicht Reflexionsfähigkeit: Einstellungen zu verändern benötigt Reflexion nicht Konflikt. Verändertes Handeln kann auch aus Reaktanz erfolgen (Beweis der Unwirksamkeit).
• Um Einsichtsfähigkeit zu erhöhen ist eine Verringerung negativen Affekts notwendig > Selbstberuhigung und Humor sind essentiel.
• Um Einsichten zu implementieren sollten Absichten blockiert werden, holistisches Denken möglich zu machen > positive Verstörung ist wirksam, Provokation ist hilfreich.

Einsichten zu ändern ist schwierig. Wir wollen von der Außenwelt als Konsistent wahrgenommen werden. Eine konfrontative Begegnung kann häufig zu dem Dilemma führen, dass Menschen sich änderungswillig zeigen, dies jedoch häufig aus der Motivation heraus entweder darzustellen, dass sie kein Problem haben, oder um aufzuzeigen, dass diesem nicht wirksam begegnet werden kann.

Häufig bemessen wir den Wert einer Information oder Anschauung nicht an ihrem Inhalt, sondern an der Beziehung zum Empfänger. Forschung zeigt, dass sich der Bezug zu Informationen ändert, wenn die Herkunft der Information nicht mehr erinnert wird. Einsichten werden manchmal erst dann möglich, wenn wir vergessen haben, wer sie uns vermittelt hat. Vertrauen wir jemandem nicht, befinden uns mit ihm in Konflikt oder mögen diese Person nicht, werden wir eine Einsicht nicht implementieren.

Glücklicherweise vergessen Menschen häufig woher sie ihre Informationen haben, daher können sich Einstellungen ändern, wenn der Quellenverweis (Discounting-Cue: Diese Information kommt von xy, der ist doof, bitte nicht beachten) verloren geht.

Abgesehen davon, dass negativer Affekt gesenkt werden soll, um Zugang ins Selbst zu ermöglichen, ist es sinnvoll Absichten und Intuitives Verhalten zu hemmen, um den Selbstzugang zu erleichtern. Daher ist es sinnvoll bei aller humoristischen Arbeit den positiven Affekt regelmäßig durch positive Verstörung zu mindern, damit die Patienten nicht zu sehr in die Intuitive Verhaltenssteuerung geraten. Gleichzeitig sollte Intentionsgedächtnis durch Nonsense-Flooding blockiert werden (Empfehlung zahlreicher ironischer, wenig hilfreicher Lösungsansätze), damit der Selbstzugang nicht durch das bilden konkreter Absichten blockiert wird.

Daher sind folgende provokative Techniken sinnvoll:

• Symptomverschreibungen
• Begeisterung fürs Symptom
• Verbot therapeutischer Aufgaben und Fortschritte
• Nonsense-Flooding

Der humoristische Ansatz und die Mehrdeutigkeit der Situation zwingt die Patienten gleichzeitig, sich ständig selbst zu reflektieren, und sorgt gleichermaßen dafür, dass die Patienten gegenüber sich selbst und der eigenen Untätigkeit in Widerstand treten. Gleichzeitig können sie gegenüber dem Therapeuten nicht in Widerstand treten, da dieser keine eindeutigen Handlungsoptionen aufzeigt.

Praktizierte Bewunderung für das Problem und wertfreies Feiern jedweder Lösungsansätze, ermöglicht dem Patienten den Übertritt in die Absichtsbildung, da seine dysfunktionalen Anteile derart validiert werden, dass er zu sich selbst in Widerstand treten muss.

Vorbereitung

Handlung

Aufrechterhaltung

Abschluss

Phasensynchrone Beratung allgemein: Bitte einflechten

In den einzelnen Stadien sollen folgende Beratungen den Patienten in der Verhaltensänderung stärken: Bitte hier paraphrasieren.

• Sorglosigkeit – Schaffung des Problembewusstseins
• Bewusstwerdung – Auflösung möglicher Ambivalenzen, Bestärkung
• Vorbereitung – Zielplanung in kleinen Schritten
• Handlung – Stärkung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten
• Aufrechterhaltung – Rückfallprophylaxe
• Andauernde Aufrechterhaltung – Automatisierung des Zielverhaltens